UE 3.1 - UE 3.2

Mr Basile
Mr Basile, âgé de 70 ans est entré à 6h pour encombrement bronchique et hyperthermie à 39,2°. Son médecin traitant a voulu l’hospitaliser hier soir mais il a refusé. Il s’est présenté de lui même accompagné de son épouse suite à une aggravation de son état respiratoire. Il présente une obésité puisque son IMC est à 30. Au niveau antécédents, ce Mr présente une bronchique chronique du à un tabagisme à 2 paquets par jour arrêté depuis 2 ans, une allergie aux acariens et une arthrose invalidante du genou droit. Mr Basile dit ne pas avoir dormi, se sent fatigué, est épuisé par la toux grasse, de même qu’il n’a ni mangé ni bu depuis hier après midi.
Problème

Lié à

-Bronchite chronique
Suspicion infection
-Tabagisme ancien arrêté depuis pulmonaire/ 2ans bronchique -Difficulté à expectorer

Suspicion
Deshydratation

Angoisse
Stress
Peur
Inquiétude

-Bouche sèche
-Fatigue
-TA à 10
-Hyponatrémie à 132 mEq/L
-Urée 0,8g/L, Créatinine 20mg/L élevé : IR fonctionnelle
-Hyperprotidémie 78 g/L
-Hématrocrite élevé à 48%
-Déteste l’inactivité
-Culpabilise pour sa femme
-Hospitalisation
-Aggravation de son état respi

Données

Données supplémentaires à rechercher Source d’information

-Encombrement bronchique
-Difficulté à expectorer
-Toux grasse
-Hyperthermie (39,2°)
-Tachycardie 100 puls/min
-Leucocyte élevé à 12000
-Se sent étouffé

Saturation ?
Depuis quand ?
Traitement ?
Pendant combien de temps il a fumé ?
Tabagisme passif ?
Cyanose ?
Respiration sifflante ?
Traitement allergène ?
Douleur

Dossier
Patient
Patient, épouse, médecin ttt
Patient épouse

-Pli cutané ?
-Globe oculaire enfoncé
-Boisson chez lui ?
-Troubles confusionnels
-Déjà arrivé ?
-Ttt diurétique ?
-Urines foncées ?
-Vomissements, diarrhée ?

Observation patient

-Ne boit pas depuis hier après midi -Hyperthermie à 39°2
-Mange peu
-Toux
-Nausées

-Nature anxieuse ?
-Traitement ?
-Que pense-t-il de son avenir ?

Entretien patient, épouse
Dossier, médecin traitant
Entretien patient