Date de naissance

fixe: ___________________________ Portable: _____________________________ Email : _________________________________________________________________________ Situation de famille : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Vie maritale Date de naissance : __ / ___ / _______ Lieu : ________________________________________ Nationalité : ___________________ N° de sécurité sociale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SITUATION DE FAMILLE PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE Père/Mère/Autre

Fiche d’inscription aux épreuves d’admission du vendredi 03 avril 2015 Réf. : Incript /Concours 2015 Civilité : Mademoiselle Madame Monsieur Nom usuel * : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Téléphone portable : E-mail : * Figurant sur votre pièce nationale d’identité ou votre passeport ₪₪₪ Choix du Concours ₪₪₪ je m’inscris aux épreuves d’admission en Masso-Kinésithérapie et je fais parvenir

prestations de la CNSS 7 1. L’Affiliation 7 2. L’Immatriculation 9 3. Prestation familiale (allocation familiale) 11 4. Prestations à court terme 13 a) Indemnités journalières de la maladie 13 b) Indemnités Journalières du Maternité 14 c) Congé de naissance 14 5. Prestations à long terme 15 a) Pension de vieillesse 15 b) Pension de survivant 16 c) L’allocation au décès 17 d) Pension d’Invalidité 17 6. L’Assurance Maladie Obligatoire 18 a) Dossier de remboursement 18 b) Dossier d’affection à longue

NOM Prénom Date de naissance Date de l’examen PHRASES À COMPLETER Lisez les phrases suivantes et terminez-les avec la première idée qui vous vient à l’esprit. Plus tard, j’aimerais être J’espère que mes camarades de classe Mon plus grand désir, c’est Claude aurait tout fait pour oublier le temps où J’ai souvent besoin Quand je serai grand Dominique n’oubliera jamais Lorsque j’échoue, je Si j’avais le choix, je Ce qui m’ennuie, c’est J’aime beaucoup

Note de l’écrit RANG Date de l’épreuve orale_____________________________________ Voie d’entrée souhaitée * : VOIE DIRECTE APPRENTISSAGE SITUATION D’EMPLOI Votre état civil (à compléter en lettres CAPITALES) Nom : ___________________________________ Prénom : _________________________ Sexe : _________ Nom d’épouse : ___________________________________________ Nombre d’enfants : _________________ Date de naissance : ______/______/_______ Lieu de naissance _________________ Nationalité

Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x) Prénom(s) (x) Date de naissance (jour-mois-année) 5. 6. Lieu de naissance Pays de naissance 7. Nationalité actuelle PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION Date d'introduction de la demande: Numéro de la demande de visa Demande introduite auprès d'une ambassade/d'un consulat auprès du CAC auprès d' un prestataire de services auprès d'un intermédiaire commercial à la frontière Nom: autres Responsable du dossier: Nationalité à la naissance, si différente

est gratuit Partie réservée à l’administration 1. Nom(s) [nom(s) de famille] (x) DOUIDI Date d’introduction de la demande : 2. Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antérieur(s)] (x) Numéro de la demande de visa : 3. Prénom(s) (x) KHEDIDJA HAJAR 4. Date de naissance (jour-moisannée) 28-08-1977 5. Lieu de naissance : Responsable du dossier : ALGéRIE 6. Pays de naissance : Nationalité à la naissance, si différente : ALGéRIE ALGéRIE 8. Sexe Masculin 7. Nationalité actuelle : ELHAMEL 9

Madame : Monsieur : (votre nom de naissance) Votre nom d’usage ou marital : Vos prénoms : Votre date de naissance : ( Votre adresse Adresse : Code postal : Commune : Tél. domicile : Autre (travail, portable) : Adresse professionnelle (facultative) : Code postal : Commune : Cadre réservé à l’administration Date de la décision de recevabilité : N° de dossier : Date de réception du Livret 2 : Sommaire

FICHE D’INSCRIPTION D’UN LICENCIE AU CLUB DE : date de naissance : adresse postale : adresse électronique : tel fixe : tel portable : Je soussigné, nom et prénom : agissant en qualité de représentant légal de : nom et prénom du mineur : - reconnait que l’adhésion au Club de : entraîne l’acception du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT), - reconnait avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été

Convocation au concours d’accès en première année des ENSA (Vendredi 01 Août 2014) Nom : BASMA BOUKBIB CNE : 1412529892 Date de Naissance : 1996-06-24 Date de Concours : Vendredi 01 Août 2014 Centre du concours : Tanger N° convocation : 171 Adresse du centre: Rabat), Tanger Tél. du centre: Complexe Universitaire ZIATEN, Route de l'Aéroport (Ancienne route de 05 39 39 37 44 Consignes importantes 1. Les candidats doivent se présenter au centre du concours à 8 heures et être munis uniquement