Fiche d’inscription aux épreuves d’admission du vendredi 03 avril 2015

Réf. : Incript /Concours 2015

Civilité :

Mademoiselle

Madame

Monsieur

Nom usuel * :
Prénom :
Date de naissance :

Lieu de naissance :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

E-mail :
* Figurant sur votre pièce nationale d’identité ou votre passeport

₪₪₪ Choix du Concours ₪₪₪ je m’inscris aux épreuves d’admission en Masso-Kinésithérapie et je fais parvenir un règlement de :

145 €

je m’inscris aux épreuves d’admission en Pédicurie-Podologie et je fais parvenir un règlement de :

95 €

je m’inscris aux épreuves d’admission en Masso-Kinésithérapie et en Pédicurie-Podologie et je fais parvenir un règlement de :

150 €

₪₪₪ Pièces obligatoires à fournir ₪₪₪ une photocopie recto verso de votre carte nationale d’identité ou de votre passeport LISIBLE et VALIDE au moment de l’inscription une photocopie du baccalauréat ou d’un titre admis en dispense LISIBLE pour les élèves de terminale, un certificat de scolarité LISIBLE le règlement des droits d’inscription ** ● chèque libellé à l’ordre de : EFOM
● nom et prénom du candidat au dos si différent de l’émetteur du chèque
** Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’annulation d’inscription ou en cas d’absence aux épreuves d’admission du vendredi 03 avril 2015.

₪₪₪ Questionnaire ₪₪₪

Année(s)

Êtes-vous en terminale ?

Oui

Non

Êtes-vous titulaire du baccalauréat ?

Oui

Non

Êtes-vous ou avez-vous été en PACES – L1 Santé ?

Oui

Non

Êtes-vous inscrit(e) à un cours préparatoire ?

Oui

Non

Établissement :

Ville :

Série

Mention

Département :

Le dossier doit comporter les pièces obligatoires, le règlement des droits d’inscription et être envoyé par courrier à :
Fondation EFOM Boris DOLTO – Service concours - 118 bis, rue de Javel – 75015 PARIS
Clôture : mardi 3 mars 2015 à minuit (cachet de la poste faisant foi)