Tu te calmes

388 mots 2 pages

||Dossier n°157513125Simulation de remboursement mutuelle accorde|
L'assur a la possibilit de demander plusieurs devis. La mutuelle participera pour un seul quipement par prescription, la condition que l'excution soit conforme au devis choisi par l'adhrent. Le montant du remboursement de la mutuelle a t calcul sur la base de la situation connue de l'assur dans nos fichiers la date de saisie du devis. Il est donn titre indicatif et n'engage pas la mutuelle.

Informations Administratives (Professionnel de Santé, Dossier, Prescription)|
Opticien|Raison sociale|CORA OPTIQUE|N° Identifiant|352611925|
|Téléphone|0299855163|Fax|0299855150|Chaîne||
Dossier|Numéro|157513125 |Date de Création|05/10/2012|Date Prescription|05/10/2012|
|Statut Général|Simulation de remboursement mutuelle accorde |Date de Statut|05/10/2012|Circuit|OMC_MANUEL|

Informations sur le Bénéficiaire|
N° Adhérent|N° de Sécurité Sociale|Nom|Prénom|Date de Naissance|Rang|Mutuelle|
00365001|269033523850109|BLIN|MANUELA|28/03/1969|1|PRV|

Demande de Simulation de Remboursement Mutuelle | |TIPS/LPP (Sécurité Sociale)|P : PrestationDépense Réelle|
|Code|Sphère|Cylindre|TCSS|RO||
Lunettesou Lentillesremboursées parla Sécurité Sociale|Oeil Droit (OD)|2203240|1.00|0.00|2.29 €|1.37 €|20.00 €|
|Oeil Gauche (OG)| 2203240|1.00|0.00|2.29 €|1.37 €|20.00 €|
|Supplément(S)-OD| | €| €| €|
|Supplément(S)-OG|| €| €| €|
|Total OD+OG+S|4.58 €|2.74 €|40.00 €|
|Monture| 2223342|2.84 €|1.70 €|20.00 €|
|Total Lunettes / Lentilles|7.42 €| 4.44 €|60.00 €|
Lentilles nonremboursées parla Sécurité Sociale|Oeil Droit|Type : | | €|
|Oeil Gauche|Type : | | €|
|Total Lentilles| €|

Issue De la Simulation de Remboursement Mutuelle par l'Organisme Maladie ComplémentaireRO : régime obligatoire - RC : régime complémentaire - RAC : reste à charge|
Statut|Motif (si refus)|Date de simulation remboursement mutuelle (ou de refus)|
Simulation de remboursement mutuelle accorde||05/10/2012| |TCSS|RO|RC|RAC|P

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