Questionnaire de santé SF36
Comment répondre Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les questions en entourant le chiffre correspondant à la réponse choisie, comme il est indiqué. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Date |__|__| |__|__| |__|__|

Identification

1. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est : (entourez la réponse de votre choix) Excellente Très bonne Bonne Médiocre Mauvaise 1 2 3 4 5

5. Au cours de ces 4 dernières semaines dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a-t-il gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances (entourez la réponse de votre choix) Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup Enormément 1 2 3 4 5

2. Par rapport à l’année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ? (entourez la réponse de votre choix) Bien meilleur que l’an dernier Plutôt meilleur À peu près pareil Plutôt moins bon Beaucoup moins bon 1 2 3 4 5

6. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs (physiques) ? (entourez la réponse de votre choix) Nulle Très faible Faible Moyenne Grande Non 2 2 2 Très grande 1 2 3 4 5 6

3. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique (entourez la réponse de votre choix, une par ligne) Oui a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles ? 1 b. Avez-vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité ? c. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ? d. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ? (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire) 1 1

7. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle