Scolarité en cours et établissement fréquenté :

DEMANDE D'ADMISSION EN FORMATION POSTBAC

Etablissement demandé :

Terminale Série : Scientifique (classe Tle SA) Cours Lamartine Abidjan (Cote D'Ivoire) N° RNE : 3260016W ( Tél : +22521758531 , Fax : +22521758534 ) M. BAKAYOKO Mohamed Ali Né le : 14/12/1995

FICHE DE DEMANDE D'INTERNAT SESSION 2013
Profil: En Terminale

Lycée Chaptal
PARIS (75) N° RNE : 0750663N ( Tél : 01.45.22.76.95 , Fax : 01.44.70.13.68 )

*612309*
Sexe : M

Numéro de dossier : 612309 N° INE/BEA : 0412912152G

J'ai demandé une place d'internat dans l'établissement Lycée Chaptal à PARIS Option scientifique En vue d'une admission en : J'ai déclaré lors de mon inscription administrative les éléments suivants : - Professions de mes parents ou tuteurs : Parent n°1 : Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise Parent n°2 : Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 76422 3 0 Non 5000 NON

- Revenu brut global ou déficit brut global de l'avis fiscal : Nombre de vos frères et soeurs encore à la charge de votre famille : Dont scolarisés dans l'enseignement supérieur : - Boursier : - Distance de mon domicile à l'établissement demandé (en km) : - Demande d'internat d'excellence :

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1 - Êtes-vous dans une situation particulière ( situation sociale difficile, problème médical particulier ), indiquez-le en cochant ci-après : [ ] OUI [ ] NON IMPORTANT : si vous avez répondu "oui", joignez à votre dossier une lettre d'explications et éventuellement copie de tout document prouvant votre bonne foi. 2 - Si vous pensez que vous disposerez l'an prochain d'une bourse, indiquez le ici en cochant : [ ] Bourse d'enseignement supérieur [ ] Bourse d'excellence [ ] Autre : Précisez ......................................................... Attention 1 : vérifiez l'exactitude de ces données. En cas d'erreur, corrigez votre dossier internet en retournant sur le site d'inscription et réimprimez cette fiche.