fiche renseignement
FICHE DE RENSEIGNEMENT 2014 CATEGORIE : U9
JOUEURS / JOUEUSES
Nom : ................................................................... Prénom : ...................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................
CP : /___________/ Ville : ......................................................................................................................
Date de naissance : /_____/ /_____/ /_________/
REPRESENTANTS LEGAUX
Nom : .................................................................. Nom : ..................................................................
Prénom : ............................................................. Prénom : .............................................................
Tel Domicile: .................................................... Tel Domicile: ....................................................
Tel Travail : ....................................................... Tel Travail : .......................................................
Portable : ............................................................ Portable : ............................................................
E‐mail : .............................. @ ............................ E‐mail : .............................. @ ............................
PARCOURS FOOTBALLISTIQUE U6 U 7
Saison
Club
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Pathologies connues et conduite à tenir en cas de crise (allergies, asthme, épilepsie, médicament à donner) :
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Médecin traitant et son N° de téléphone : ………………………………………………………………………………………….
TRANSPORT DES ENFANTS
Je, soussigné………………………………………………….. , représentant légal de …………………………………………………