AIDE DÉPARTEMENTALE À LA MOBILITÉ DANS LE CADRE DU PROGRAMME EUROPÉEN ERASMUS ANNÉE UNIVERSITAIRE 2011/2012 à remplir par l’étudiant(e)

Je soussigné(e)
Madame NOM : ……………………………………………….. (préciser le nom de jeune fille pour les femmes mariées) Mademoiselle Monsieur

Prénom : …………………………………………………….….

Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ……………………………………….……. Domicilié(e) (adresse du domicile en Mayenne) N° : ……………………… Code Postal : ……………. Tél : ……………………… Rue : …………………………………………………………………………….………. Commune : ……………………………………………………………………………… Adresse e-mail : ………………………………………………………………………….

Sollicite une aide départementale complémentaire au programme ERASMUS :
(cocher la case correspondant à votre situation et compléter la page 2 du dossier) Etudiant inscrit au moins en deuxième année d’études supérieures et devant effectuer un séjour d’études et/ou un stage en entreprise d’une durée de 3 à 12 mois. Etudiant inscrit dans une filière de formation en deux ans après le BAC (BTS, DUT) et devant effectuer un stage en entreprise d’un mois (ou 4 semaines) minimum

Nature et montant des aides perçues : Allocation Erasmus : ………………………………………………………………………………………….……… Autres aides financières (Région, Université, …) : …………………………………………………………..……… …………………………………………………………………………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………………………..….
Fait à : …………………….…, le …………………..... signature de l’étudiant(e)

IMPORTANT : voir page 4 les modalités d’attribution et d’envoi du dossier.

-2à remplir par l'étudiant(e)

ÉTABLISSEMENT DE RATTACHEMENT EN FRANCE :

Nom

: …………....……………………….…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………….……… Adresse : ..……………………………….……………………………………………………………….……….

……………………………………………………………………………………………………………….……… ……………………………………………………………………………………………………………….……… Diplôme préparé : ...........…....…………………………………………………….…………………….……………
(indiquer la dénomination précise)