Brevet Fédéral 1 Animateur ou Officiel
Dossier de période probatoire A* ou O* Page 1 / 5
Identification du candidat et des structures d’accueil
Page 1 à remplir par le candidat, à faire certifier par l’association et le Comité départemental et à joindre, ultérieurement, au dossier d’inscription à l’entrée en formation BF1 A ou O Tronc commun
Candidat
NOM Prénom
M. – Mme – Mlle
N° de licence UFOLEP

Date de naissance

Adresse

Téléphone – e mail

Brevets fédéraux obtenus

Diplômes professionnels (CQP, BPJEPS, BEES…)

Discipline du Brevet Fédéral 1 Animateur ou Officiel envisagée

Association d’accueil
Dénomination

Adresse

Téléphone – email

Président
M.
N° de licence UFOLEP

Tuteur de stage
M.
N° de licence UFOLEP

Qualification du tuteur
Brevet Fédéral – Brevet d’Etat – autres … Préciser :

Vécu et projet du candidat
Expériences éventuelles
En vie associative :

En animation :

En pratique sportive :

En pratique d’officiel :

Motivations pour suivre une formation préparant aux fonctions :
 d’animateur
 d’officiel
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Projets
 d’animateur
 d’officiel
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Comité départemental
Pour agrément de l’association d’accueil et du tuteur durant la période probatoire

Date :
Nom Prénom :
Qualité :
Signature et cachet :

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Guide d’accompagnement (à remplir par le candidat avec l’aide de son tuteur)
Ce guide vous aidera à structurer votre expérience associative qui aura une durée de 20 heures minimum
Mode d’emploi du dossier
Le Comité Départemental
Le candidat
. Le dossier est délivré, par le délégué départemental, au candidat stagiaire.
. Le délégué départemental, après vérification de leur adhésion à l’Ufolep, donne son agrément à l’association d’accueil et au tuteur prévu.
. Le délégué départemental valide la conformité de la période probatoire