N° 14463*01 DAT-PRE

DÉCLARATION D'ACCIDENT DE TRAJET D'ACCIDENT DU TRAVAIL
(Articles L. 441-1 à L. 441-4 et articles R. 441-2, R. 441-3, R. 441-5 et R. 441-11 du Code de la sécurité sociale)
L’EMPLOYEUR ENVOIE À LA CAISSE PRIMAIRE DE RÉSIDENCE HABITUELLE DE L’ASSURÉ(E) LES TROIS PREMIERS VOLETS DE LA DECLARATION PAR LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION AU PLUS TARD 48 HEURES (non compris les dimanches et jours fériés) APRES AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L'ACCIDENT ET CONSERVE VOLET

EMPLOYEUR L’EMPLOYEUR (établissement d’attache permanent de la victime) (se reporter à la notice)
Nom et prénom ou raison sociale de l'employeur Adresse

N° de Téléphone
Code postal

N° SIRET de l’établissement d'attache

N° de risque Sécurité Sociale

Nom du service de santé au travail Adresse

Code postal

LA VICTIME (se reporter à la notice)
N° d’immatriculation Nom et prénom

À défaut, sexe F M Date de naissance

(suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))

Adresse Nationalité
Code Postal

{

Française EEE, Suisse Autre

Date d’embauche Qualification professionnelle Contrat de travail : CDI CDD Apprenti/Elève

Profession Ancienneté dans le poste de travail Intérimaire Autre

LES INFORMATIONS RELATIVES A L'ACCIDENT (se reporter à la notice)
Date
(Nom et adresse du lieu de l'accident ou Nom et adresse du chantier)

heure
H mn

Lieu de l’accident

Précisions complémentaires sur le lieu de l’accident et/ou sur le temps

Numéro de SIRET du lieu de l'accident

lieu de travail habituel lieu de travail occasionnel lieu du repas

au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail au cours du trajet entre le travail et le lieu du repas au cours d'un déplacement pour l'employeur
(En cas de déclaration par une entreprise d'intérim, indiquer le SIRET de l’établissement utilisateur).

Activité de la victime lors de l'accident

Nature de l’accident

Objet dont le contact a blessé la victime
Eventuelles réserves motivées