ANNEXE A L’ARTICLE A. 321-2

RENSEIGNEMENTS A FOURNIR PAR LES PERSONNES CHARGEES DE CONDUIRE UNE ENTREPRISE D’ASSURANCE

1.Nom ou dénomination sociale de l’entreprise pour laquelle ces renseignements sont fournis :

2.Identité de la personne chargée de conduire l’entreprise (fournir la photocopie d’une pièce d’identité) : nom et prénoms : date et lieu de naissance : nationalité : adresse personnelle : intitulé de la fonction pour laquelle le dossier est présenté : date de nomination :
3.Fonctions actuellement exercées au sein de l’entreprise :
4.Fonctions, le cas échéant, qui seront exercées après la nomination (fournir un extrait du procès verbal de la réunion de l’organe social attestant de cette nomination) :
5.Modalités de partage des responsabilités avec les autres personnes chargées de conduire l’entreprise :
6.Curriculum vitae daté et signé indiquant notamment les formations suivies et les diplômes obtenus et, pour chacune des fonctions exercées au cours des dix dernières années, en France ou à l’étranger :
Nom ou dénomination sociale de l’employeur :
Responsabilités effectivement exercées :
Résultats obtenus en termes de développement de l’activité et de rentabilité :

7.Engagements pris, en France ou à l’étranger, au titre des fonctions précédemment exercées (notamment les clauses de non concurrence) :

8.Autres fonctions de conduite d’une entreprise exercées en parallèle aux fonctions faisant l’objet du présent dossier en précisant le nom ou la dénomination sociale des entreprises concernées et les modalités prévues pour remplir les différentes responsabilités :

9.Nom et activité des entreprises, ayant leur siège social en France ou à l’étranger, dans lesquelles une participation d’au moins 20 % est ou a été détenue, au cours des dix dernières années en précisant le montant des participations détenues et les liens entre ces entreprises et l’entreprise qui dépose le dossier :

10.Nom et activité des entreprises, ayant leur