FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
Exemplaire à nous retourner complété et signé, accompagné d’un RIB à l’adresse suivante :
Sage activité Ciel - Service Administration des Ventes Le Colisée II - 10 rue Fructidor - 75834 Paris cedex 17

Autorisation de Prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Sage activité Ciel. IDENTIFICATION DU DEBITEUR: Code client : ......................................................................... Raison sociale :.................................................................... Nom et Prénom : ................................................................ Adresse : ............................................................................. ............................................................................................. Code Postal : ........................................................................ Téléphone :.......................................................................... COMPTE À DÉBITER Etablissement
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ÉTABLISSEMENT BANCAIRE TENEUR DU COMPTE À DÉBITER Banque : .............................................................................. Adresse : .............................................................................. Code postal : ........................................................................ Ville : ...................................................................................

NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Sage activité Ciel Service Administration des Ventes Le Colisée II, 10 rue Fructidor - 75834 Paris Cedex 17 N° NATIONAL D’EMETTEUR 398526

Guichet
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N° du compte