Dossier inscription
ATTENTION !! Une Assurance Multi-risques existe Pensez – y !!
Diable Diablotin
* Cochez la case correspondante à votre raid.
Nom de l’équipe Nom du chef d’équipe Nom du coéquipier Prénom Prénom
Droits d’inscription (par équipe)
100 €
Signer avec « Mention Lu et Approuvé »
Signature
« Chef d’Equipe »
Signature « Coéquipier »
Votre inscription comprend
Suivi administratif Récompenses Conception et envoi des 2 DVDs T-shirt Location canoës et chronométrage Balisage Sécurité Radio TDCOM relais unique en Dordogne Médecin urgentiste Ambulance Repas BUFFET GEANT
Certificat Médical (Obligatoire même pour les licenciés)
De non contre indication à la pratique d'un raid multisports :
Je soussigné, Docteur : ...............................…………………………………………………... Cabinet : ................................………………………………………………………………….. Adresse : .................................................................................………………….……………… ………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ................................. Ville : ..............................................……. Certifie avoir examiné ce jour, & Monsieur, & Madame, & Mademoiselle Nom:................................................. Prénom : ................................… Né(e) le : __/__/__ Adresse : ...........................................................................……………….
....................................................................................................................................................... Code Postal : ....................................... Ville : ....................…………………………