FONDATION RAMBAM
Reconnue d’Utilité Publique par décret du 8 Octobre 2003 Paru au JO du 15/10/2003

Rue de Tucard 31650 SAINT ORENS : 05 61 39 27 09 Fax : 05 62 24 95 18

NOM, PRENOM :………………………………………………………………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance :………………………………………………...……………………………………………………………….. Situation familiale : Célibataire Veuf(ve) Marié(e)
Depuis ……………………

Divorcé(e)

Actuellement hospitalisé(e) ? ……………………………………………………………………………………………………………… Accueil souhaité : En urgence En différé
…………………………………………….

La personne a-t-elle connaissance de ces démarches ? Accord Sensibilisation en cours Opposante Entourage : Référent familial : (Nom/ Prénom/ lien) …………………………………………………………………… Enfant(s):

Petits enfants / Arrières petits enfants :

Frères et/ ou sœurs :

Amis / voisins

Mesure de protection juridique

non curatelle Contact ……………………………………….

Tutelle sauvegarde de justice

Habitudes de vie La personne vit : Seule à domicile Chez un proche En établissement

Adresse :

Appart Aides à Domicile : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………



Villa 

lever _ _ H _ _

coucher_ _ H _ _

Sieste :  non  oui

durée : ………………

Recueil de données non contractuel

NOM, PRENOM

Habitudes alimentaires La personne aime particulièrement : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

La personne n’aime pas : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Texture :

 normal  mixé

 haché  lisse

Régime

 normal  s/sucre

 hypercalorique  s/sel  autre

Loisirs, occupations / activités antérieures  Cuisine, ménage, courses  Activité physique, promenade  jeux de société, cartes, pétanque  Autres ……………………………………………………………………  non  oui  couture/ activités manuelles  jardinage  cinéma, lecture, TV, radio

Animal familier

type d’animal :

Pratiques religieuses  oui  non Religion …………………………………………………………………… Demande(s)