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Le free fight

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21, rue de Brest 69002 Lyon 04 78 42 23 72

FRAIS D’INSCRIPTION
Saison 2007- 2008 Saison 2009-2010

Pièces à fournir
❍ ❍ ❍ Certificat médical d’aptitude au sport pratiqué Photocopie d’une pièce d’identité 2 photographies d’identité (obligatoire)

Identité
Nom : .................................................. Né(e) le : ............................................. Sexe : Adresse : ❍H ❍F Prénom : .......................................................................................... Nationalité : ...................................................................................... Profession : .....................................................................................

Rue : .............................................................................................................................................

Code Postal : ................ Ville : ................................................................................................. Téléphone : ......................................... E-mail : .............................................................................................

Inscription
Discipline 1 :
................................ ❍ Débutant ❍ Avancé ❍ Loisir ❍ Compétition

Discipline 2 :
................................ ❍ Débutant ❍ Avancé ❍ Loisir ❍ Compétition, licence compétition « Adultes » supplémentaire : 30,00 €. ❍ OUI ❍ NON

Discipline 3 :
................................ ❍ Débutant ❍ Avancé ❍ Loisir ❍ Compétition, licence compétition « Adultes » supplémentaire : 30,00 €. ❍ OUI ❍ NON

Frais d’inscription : 60 € Total frais inscription :

€

L’adhésion IKC et les frais de licence ne sont remboursables sous aucun prétexte.

Fait à lyon le
(*) Précédée de la mention « lu et approuvé »

Signature* :

IKC

21, rue de Brest 21, rue de Brest 69002 Lyon 69002 Lyon 04 78 42 23 72 04 78 42 23 72

FORFAIT ANNUEL FORFAIT ANNUEL
Saison 2007- 2008 Saison 2007- 2008

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