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La croissance économique

373 mots 2 pages
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DEMANDE D’INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION 2012
(à remplir en 2 exemplaires)

Educateur Spécialisé (ES) Moniteur Educateur (ME) Educateur de Jeunes Enfants (EJE)

Assistant de Service Social (ASS) Aide Médico-Psychologique (AMP) Auxiliaire de Vie Sociale (AVS) Technicien de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF)

Nom : ………………………………………………………….

Prénom : …………………………..................................

Nom de jeune fille : ………………………………………………………………………………………….................................. Date de naissance : …………………………................................ Lieu de naissance : …………………………................... Situation familiale : ………………………………………………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………..............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ... …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Téléphone fixe : ………………………………………………..

Portable : …………………………………………………

Diplômes obtenus : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

CENTRE D’EXAMEN

Martinique :

Guadeloupe :

Autre :

J’autorise l’URASS/IFMES à publier les résultats nominatifs des épreuves de sélection sur son site Internet :

Oui

Non

Fait à ………………………….., le ………………………….. Signature du candidat

Cadre réservé à l’administration Payé par chèque le ……………………… Banque ………………… N° …………………………….. Montant : …………………

Visa et cachet

Siret 384 938 189 000 63 – Code APE 8559 A Rivière l’Or ♦ 97212 SAINT-JOSEPH ♦ MARTINIQUE Tél. : 0596.42.56.56 – Fax : 0596.50.31.39  http://www.urass-ifmes.com

DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 21 MARS 2012
La demande d’inscription en 2 exemplaires originaux 3 photos (nom/prénom au dos) Copie de la carte d’identité ou du passeport 1 enveloppe A4, et 4 petites, toutes timbrées à vos noms et adresse

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