AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (Père – Mère – Tuteur)
(1)

UNION SPORTIVE MELUNAISE

……………………………………………………………………………….. autorise mon Fils – ma Fille (1) Nom et prénom :

ATHLETISME http://usmelun-athletisme.jimdo.com …………………………………………………………………..
(1) Rayer la mention inutile

- à pratiquer l’athlétisme à l’entraînement, comme en compétition, dans le cadre des activités de l’U.S.Melun. - à se rendre par ses propres moyens de son domicile ou de l’école au lieu de rassemblement (salle de sport, stade,…) et à en revenir. - à défaut d’un transport en commun, à monter dans les véhicules des athlètes, des dirigeants, des membres du bureau, ou d’autres parents assurant le déplacement pour les besoins d’une compétition. En cas de nécessité, j’autorise les responsables de l’U.S.M. athlétisme à faire procéder à une intervention d’urgence par le corps médical. Dans ce cas mon enfant sera dirigé de préférence et si possible vers l’établissement suivant : ……………………………………………………………………………….. PERSONNE RESPONSABLE DE L ’ENFANT NOM et PRENOM : ………………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………………….. CODE POSTAL : ………………………. VILLE : ………………………………………………..

DOSSIER D’INSCRIPTION

2012/2013
Secrétariat STADE MUNICIPAL DE MELUN  : 06.30.53.57.01
OUVERTURE
(Uniquement aux jours et heures d’entraînement) Pièces à produire : - 1 certificat médical de moins de 3mois  Portant la mention de « non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ».

Bureaux de l’athlétisme

Visite gratuite au centre médico-sportif (sous les tribunes du stade municipal) R.D.V. au 01 64 39 82 13 ou sur place, ou médecin traitant.

N° de téléphone à appeler en cas d’urgence : ……………………………………. Fait à …………………… le …………………………. Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)

- Photocopie carte d’identité (règlement FFA) - 1 photo d’identité - Cotisation (voir tarifs à l’intérieur)
Réservé secrétariat :

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- Enregistrement licence

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IMPORTANT : Après