Coller ici votre photo DOSSIER D’INSCRIPTION

SITE d’Aix-en-Provence Brevet National de Sécurité et Sauvetage Aquatique (BNSSA)

SESSION 2009/2010

DOSSIER A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D’AIX-EN-PROVENCE

Je soussigné(e) NOM ____________________________________________________________

_________________ Nom de jeune fille _________________________ Prénom ____________________________________________ Sexe : M F Nationalité _________________________________ /___/___/___/

Date naissance _________________________ lieu/naissance ________________ Départ/naissance

Adresse ____________________________________________________________

___________________________ ____________________________________________________________

__________________________________ Commune _________________________________________________________ Code Postal ________________ Tel _______________________________________ Portable ____________________________________________ E-mail : ___________________________ @ _________________________________

DESIRE M'INSCRIRE A LA FORMATION BNSSA

(cocher la case correspondante à votre date de formation)

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8 février au 20 février 2010 ou 5 au 17 avril 2010

test de sélection le 6 février 2010 test de sélection le 3 avril 2010

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis : Fait le ……………………………………………….à……………………………………………………Signature

Etablissement Public du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports Pont de l’Arc CS 70445 13098 Aix-en-Provence cedex 2 ℡ 04 42 93 80 04 04 42 93 80 17 Site Internet http://www.crepspaca.fr Email site013@jeunesse-sports.gouv.fr

Dossier d’inscription

Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives, A LA NATATION ET AU SAUVETAGE.
Daté de moins de 3 mois avant les tests de sélection.

Je soussigné(e), Docteur_____________________________________________________

___ demeurant à :