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DECLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION A retourner dans les meilleurs délais au Conseil départemental de l’Ordre Des infirmiers dont vous dépendez, avec les pièces justificatives fournies en annexe : Date d’effet des modifications : …….. /……… /……….     Nom d’exercice : …………………………………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………………………………………………... Date de naissance : …….. / …….. / ………… N° d’Inscription à l’Ordre : ………………………………………………………..................  1-VOUS CHANGEZ DE MODE D’EXERCICE/D’EMPLOYEUR  VOUS DEVENEZ SALARIE(E) OU CHANGEZ D’EMPLOYEUR 1

Date de début d’activité : ............/…………. /…………. Fonction : ……………………………………………………………………………………………. Temps plein, partiel (indiquez le pourcentage) : ……………….. % Dans le secteur privé : □ But lucratif □ CDI □ But non lucratif □ CDD □ Vacations □ Intérim

Dans le secteur public : □ Fonction publique hospitalière □ Etablissement public territorial Statut : □ Titulaire □ Stagiaire □ Contractuel □ Bénévole □ IFSI □ Autres

Nom, adresse et SIRET du nouvel l’employeur : Nom employeur : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel. : …………………………………………………………………………………………………................................................... SIRET : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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 VOUS DEVENEZ LIBERAL(E) ou CHANGER DE CABINET Date de début d’activité : ........./………./………….. 1.2.1 Avec le statut de TITULAIRE : □ Conventionné(e) : Type d’exercice : □ Exercice individuel □ Collaboration □ Exercice en société (préciser le type de société, le SIRET, le nombre d’associés) Adresse et numéro SIRET du cabinet : Adresse : ................................................................................................................................................. Tél.: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Courriel : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… SIRET :