C2 : PROJET DE SOINS

• Présentation de la personne :
Mr J. âgé de 74 ans, marié, 3 enfants qui ne sont plus à charge, vit avec son épouse dans un immeuble au rez-de-chaussée à Caen. Il est entré le 01/04/2012 aux urgences pour dyspnée et douleur thoracique avec des antécédents de cardiopathie ischémique et de BPCO. Mr J. est technicien en bâtiment à la retraite. Il bénéficie d’une prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie et adhère à une mutuelle. Il n’a pas de protection juridique. La personne à prévenir et de confiance est sa femme. Son médecin traitant est le Dr. H. On est le 02/04/2012, il est à J2 d’hospitalisation.
• Présentation des éléments significatifs :
Mr J. mesure 1m72 pour 65 kg. Son IMC est de 22 (corpulence normale, norme 18-20). Il ne porte ni de prothèse dentaire, ni prothèse auditive, il a une dentition altérée. Il porte des lunettes. Il est calme et coopère aux soins.
• Les habitudes de vie :
Mr J. a fumé pendant 35 ans (40 paquets année), il est sevré depuis 8 mois. Il mange de manière équilibrée, ni trop gras ni trop salé, c’est sa femme qui cuisine. Il est autonome dans ses gestes quotidiens. Il dort 7 à 8 heures par nuit. Il n’a pas d’allergies connues. Il aime regarder les émissions sportives diffusées à la télévision et lire son journal tous les matins. Il aime les jeux de hasard et le bricolage.
• Les antécédents personnels et familiaux :
Familiaux : RAS
Chirurgicaux : appendicectomie (enfance)
Médicaux : Infarctus du myocarde en 1995, traité par Monicor®60 vasodilatateur de la famille de dérivés nitrés utilisé dans le traitement préventif des crises d'angine de poitrine. Plavix®75, antiagrégant plaquettaire utilisé dans la prévention des complications cardiovasculaires
Lipanor®100 hypolipidémiant qui appartient à la famille des fibrates. Il permet d'abaisser le taux des graisses circulant dans le sang, cholestérol et triglycérides essentiellement. HTA traitée par Ténordate® antihypertenseur
Actonel®35