FICHE D’ACCUEIL 2010/2011 (A REMPLIR OBLIGATOIREMENT)
A remplir par l’étudiant (e)

Etat civil de l’étudiant (e) – Pièce d’identité obligatoire L’inscription sera faite à l’identique de la pièce d’identité Date de Naissance : /…/…/ /…/…/ /…/…/…/…/
Jour Mois Année

Nom de Naissance : …………………………………………………………………………………………. Nom d’épouse : ………………………………….………… Prénoms : …………………………. ……
Numéro INE, IEN ou BEA : /…… /…… /…… /…… /…… /…… /…… /…… /…… /…… /…… / OBLIGATOIRE
(N° figurant sur votre dernière carte d’étudiant ou sur le relevé de notes du Bac passé à partir de 1995)

Numéro de Sécurité Sociale :

/__ / S

/__ /__ / A

/__ /__ / M

/__ /__ / /__ /__ /__ / Dép.

/__ /__ /__ /

/__/__ / Clé

Centre de paiement des prestations sécurité sociale
Le choix d’un centre payeur est obligatoire pour tous les étudiants de moins de 28 ans, y compris ceux qui sont encore sur la sécurité sociale de leurs parents et les boursiers. (Exception faite pour ceux qui travaillent - voir les conditions)
(Cocher selon votre choix)

LMDE Centre 601

ou

SMEREP Centre 617

J’autorise l’utilisation de ma photo d’identité à des fins administratives, pédagogiques et à la diffusion auprès des enseignants. (cocher selon votre choix) OUI OU NON Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des documents fournis et déclare avoir pris connaissance qu’il ne sera effectué aucun remboursement en dehors des cas fixés par les textes réglementaires Code profession du père …………………. Code profession de la mère ……………………. (voir codes au dos) Paris, le Signature de l’étudiant(e)
CETTE FICHE DOIT PERMETTRE D’ETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT
(carte d’étudiant, attestation de diplôme et statistiques) La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 «INFORMATIQUE & LIBERTES » prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en vous adressant au Service des Inscriptions