FICHE D’ACCUEIL 201 /201

(A

REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L’ETUDIANT)

Cette fiche seule ne constitue pas l’inscription, veuillez vous rendre sur le site pour commencer la saisie de votre inscription.

Etat civil de l’étudiant (e) – Pièce d’identité obligatoire
L’inscription sera faite à l’identique de la pièce d’identité Date de Naissance : ___________________
Jour

Mois

Année

Nom de Naissance : ___________________________________________________
Nom d’épouse : ____________________ Prénoms : __________________________
Numéro INE ou BEA : ________________________________________________________ OBLIGATOIRE
(N° figurant sur votre dernière carte d’étudiant ou sur le relevé de notes du Bac passé à partir de 1995)

Numéro de Sécurité Sociale : _______________________________________________________________
S
A
M
Dép.
Clé
Centre de paiement des prestations sécurité sociale
Le choix d’un centre payeur est obligatoire pour tous les étudiants de moins de 28 ans, y compris ceux qui sont encore sur la sécurité sociale de leurs parents et les boursiers.
(Exception faite pour ceux qui travaillent - voir les conditions)
(Cocher selon votre choix)

LMDE Centre 601 : 

SMEREP Centre 617 : 

ou

•

J'autorise l'utilisation de ma photo d'identité à des fins pédagogiques et administratives et à la diffusion auprès des enseignants (cocher la mention)

•

J'autorise l'utilisation de mon image dans les outils de communication de Paris 1 (cocher la mention)

oui :  non :  oui : 

non : 

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des documents fournis et déclare avoir pris connaissance qu’il ne sera effectué aucun remboursement en dehors des cas fixés par les textes réglementaires

Code profession du père : _____________
Signature du représentant légal si étudiant mineur :

Code profession de la mère : ____________ (voir codes au dos)

Paris, le : __________________ Signature de l’étudiant(e)
CETTE