DEMANDE DE LOGEMENT - FICHE DE RENSEIGNEMENTS
(A RETOURNER EN MAIRIE - SECRETARIAT GENERAL - 13 BIS RUE D'AVRON 93250 VILLEMOMBLE)
VALABLE 1 AN (A RENOUVELER CHAQUE ANNEE)

DEMANDEUR
 M.  Mme  Mlle
Nom ............................................................................ Prénom ...............................................................................
Né(e) le ................................................................................. à ...............................................................................
Nationalité  française  Union Européenne  hors Union Européenne
Adresse .....................................................................................................................................................................
Code postal ............................................. Localité ..................................................................................................
 domicile ...........................................................  portable ...............................................................................
SITUATI O N FAMILIALE
 Célibataire

 Marié(e)

 Pacsé(e)

 Concubin(e)

 Séparé(e)

 Divorcé(e)

 Veuf(ve)

Conjoint(e)
 M.  Mme  Mlle
Nom ............................................................................ Prénom ...............................................................................
Né(e) le ................................................................................. à ...............................................................................
Nationalité  française  Union Européenne  hors Union Européenne
Autres personnes devant occuper le logement
Nom

Prénom

Lien de parenté avec le demandeur

Date de naissance

CONDITI ONS D'OCCUP AT ION DU LOGEMENT ACT UEL
 Locataire HLM
 Locataire parc privé

 Propriétaire

 Hébergé(e) (préciser la personne  Autre (à préciser) ou structure