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compte-rendu médicale nom fictif

655 mots 3 pages
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Monsieur Jules PAGNOL

Place du Marché

13400 AUBAGNE

Vos Réf. :
JP/ NPI741544125
Nos Réf. : Aubagne,
JB/AD le 01 février 2014

COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION DE MONSIEUR JULES PAGNOL

Motif d’hospitalisation : prise en charge d’une insuffisance mitrale sévère de stade IV. L’échographie cardiaque transthoracique montre une IM massive, nécessitant une prise en charge opératoire.

Antécédents : dyslipidémie : HTA traitée 14/7 connu depuis 32 ans avec traitement.

Antécédents familiaux de risques cardiovasculaires : hémorragie cérébrale chez le frère et artériosclérose chez le père.

Antécédents chirurgicaux : hernie inguinale droite et cure chirurgicale.

Antécédents médicaux : asthme bronchique dans l’enfance, allergie au pollen, 2 appareils auditifs et 2 épisodes de prostatite il y a 2 ans.

Histoire de la maladie : souffre d’IM connu il y a 20 ans, depuis 3 ans dyspnée de stade I/II d’aggravation récente il y a 1 mois.

Examen clinique d’entrée : taille : 172 cm. Poids : 79 kg. Dyspnée de stade II / III, toux sèche et pollakiurie.

A l’auscultation on retrouve : souffle d’IM de 3/6, crépitant des bases gauches.

Examens complémentaire à l’entrée : électrocardiogramme : rythme sinusale à 71/min, SVG systolique (surface ventricule droit) ESV (extrasystole supraventriculaire) isolée et de rythme irrégulier.
Au téléthorax : OG dilaté, élévation de la coupole diaphragmatique à gauche.
Echocardiographie d’entrée : le gradient valvulaire aortique est à 12 mm HG, le VG est modérément dilaté, DT DVG à 62 mm avec une bonne fonction systolique, SEVG à 60 %. PAS d’HTAP.

Echographie trans-oesophagienne : IN sévère par prolapsus de P2, OR : 51 mm2 et VR : 69ml. VG normale VD normale, PAP normale, SEVG = 65 %.

Explorations fonctionnelles respiratoires : spirométrie et gazométrie artérielle normale.

Gazométrie :
PaO2 = 77 mmHG
PCO2= 36 mmHG
PH = 7,41
Sat = 96 %

Consultation en stomatologie : une racine de dent extraite.

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