ASSIGNATION EN REFERE
DEVANT LE TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE [xxx]

L’AN DEUX MILLE DIX
ET LE [à compléter par l’huissier]

A LA REQUETE DE :

Monsieur ______, en qualité de tuteur de la victime, Mademoiselle Léa ____, née le _______ à ______, de nationalité française, demeurant ______.

AYANT POUR AVOCAT :

Maître X
Avocat à la Cour
Adresse
Téléphone
Fax
Toque

Lequel se constitue sur la présente assignation et ses suites.

J’AI, HUISSIER SOUSSIGNÉ :

[à compléter par l’huissier]

DONNE ASSIGNATION A :

L’école privée ______ ayant son siège social à _______, en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège,

ET A :

La MACIF, ayant son siège social à _________________, en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège,

A COMPARAITRE à l’audience, par devant Monsieur le Président du Tribunal de Grande Instance de [xxxx], [adresse], statuant en référé, salle d’audience n° _,

LE [DATE], A [HEURE]
Les avertissant que faute par eux de comparaître à cette audience ou à toute autre à laquelle l’examen de cette affaire serait renvoyé, ils s’exposeraient à ce qu’une décision soit rendue à leur encontre, sur les seuls éléments fournis pas leur adversaire.

Leur indiquant qu’ils sont tenus de se présenter à cette audience mais qu’il ont la faculté de se faire assister ou représenter par un avocat.
OBJET DE LA DEMANDE

La jeune Léa ____ est scolarisée en classe de cinquième à l’école _____ (pièce n°1). Le [date], elle s’est ouvert la lèvre sur un grillage endommagé dans la cour de l’école (pièce n°2). Léa a du être opérée (pièce n°3) et conserve depuis une cicatrice très visible, formant un bourrelet disgracieux sur sa lèvre supérieure (pièce n°4).

L’école est assurée auprès de la MACIF mais a refusé jusqu’à présent de lui adresser une déclaration de sinistre (pièce n°5).

Une obligation de surveillance et une obligation de sécurité pèsent sur