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Classe demandée : ……………………………………………… FILIERE DEMANDEE Esthétique-Cosmétique-Parfumerie Carrières Sanitaires et Sociales Comptabilité (Tle Bac uniquement) Coiffure Commerce
ÉLEVE
Nom : .................................................................. Prénom(s) : ......................................................... Né le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ à ................................. Externe Interne
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+ ADRESSE DE L’ELEVE
Chez : ................................................................... Adresse : .............................................................. .............................................................................. .............................................................................. Code postal : ……… Ville : ................................
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REGIME
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Demi-pensionnaire
Si internat,pensez à réserver rapidement, car il n’y a que 13 places disponibles
SITUATION DES PARENTS Mariés Divorcés Veuf (ve) Séparés Autre : ............................
b PERE
Nom : ............................................……………….. Prénom(s) : .......................................... ………….. Adresse : ................................................................ ................................................................................ Code postal : ……… Ville : ................................... _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ª 0 6 . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Profession : …………………………………………… Nom et Adresse de l’Employeur : ……………………. ………………………………………………………… ………………………………………………………… Travail : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
c MERE
Nom : ...................................................................... Prénom(s) : ............................................................. Adresse : .................................................................