Lycée professionnel de Saint-Chamas
Téléphone: 04 90 50 70 36 BP 52 13250 SAINT-CHAMAS
Fax: 04 90 50 71 37 Mail.: ce.0130157a@ac-aix-marseille.fr

Cette PRÉ-CONVENTION destinée à la rédaction des conventions de stage, est à renseigner complètement et lisiblement et à remettre le plus rapidement possible au professeur principal
CONCERNANT LE STAGIAIRE : NOM : BERKANI Prénom : . . . .Mélissa . . . majeur X mineur  Adresse, Code Postal et Ville : . Résidence Nausicaa , 23 rue de la tramontane 13140.Miramas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Téléphone : 06.99 80.49 19 Classe : . TERMINALE SPVL. DATES DU STAGE du : 4 novembre 2013 au : 29 novembre 2013

SI LES DATES SONT DIFFERENTES DE CELLES PREVUES LES NOTER ICI : du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROFESSEUR EN CHARGE DU SUIVI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CONCERNANT L'ENTREPRISE D'ACCUEIL
SIEGE SOCIAL :

NOM (ou RAISON SOCIALE) : ……………….…………………………………………………………….………...…..
ADRESSE COMPLETE : ………………………….…………………………………………………………………..…...
CODE POSTAL : ………………………………… LOCALITE : ……………….……………….………..………......….
N° Tél : ………………….………………………….….. N° Fax : ……..…..……….....…………………..…….
SECTEUR D’ACTIVITE (ex : Automobiles, Immobilier, etc.) : ……...………………….………………….….…………
CODE APE (4 chiffres+1 lettre):..…….….…….. N° SIRET (14 chiffres):.……………….………………...………..…
NOM DU DIRECTEUR OU DE SON REPRESENTANT DELEGUE POUR L’ETABLISSEMENT DE LA CONVENTION (Impératif) : …………………….….………………. FONCTION :