FFHB - DEMANDE D’ADHESION
SAISON 2010 - 2011 Sigle du Club : NOM du Club : FICHE DE RENSEIGNEMENT Nom d’épouse : Prénom : Né(e) le : Ville de naissance : Nationalité : Adresse : Pays de naissance : N° Dép. de naissance :
« les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit, il vous suffit d’écrire au président de la FFHB en fournissant un justificatif d’identité. »

N° Ligue

N° Comité

N° Club

Sexe

1 - Masculin 2 - Féminin

N° Adhérent

N° (Réservé Ligue)

 M. -  Mme  Mlle
L’adhérent(e) remplit la FICHE DE RENSEIGNEMENT, fait remplir le CERTIFICAT MEDICAL par un médecin et remet ensuite le dossier à son club, qui le valide et le remet à la ligue pour enregistrement.

Nom (ou nom de jeune fille) :

Code Postal : Pays : Tél. Dom. : Tel. Port. : E-mail Joueur E-mail parent (mineur):

Ville : Tél. Bureau : Télécopie (Fax) :

 

Cochez cette case si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux. Cochez cette case si vous souhaitez que votre courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux.

Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions du contrat d’assurance souscrit par la FFHB (contrat MMA n° 114 246 500) et de la possibilité de souscrire, à titre individuel, une des trois options complémentaires. Je déclare me soumettre aux règlements en vigueur à la FFHB, à la Ligue et au comité dont je relève. J’atteste également être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser des photographies prises à