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Spinoza celui qui rend a chacun

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MINISTERE DES SPORTS

TEST TECHNIQUE Mars-Avril 2ème période Du 18/03/2013 au 29/03/2013 LES MENUIRES - 73

TTASA2 38 mars - 13 27/11/1995 SALLANCHES Haute-Savoie France Française M 74 impasse helene carno

Nom Nom d'usage Photographie (à agrafer) Prénom Date de naissance Lieu de naissance Département de naissance Pays de naissance Nationalité Sexe Adresse

Code postal Ville Pays Tél. fixe Tél. mobile email

74190 PASSY France 0954511172 0671668803 blaix1@aliceadsl.fr

Je soussigné(e) certifie avoir déposé un seul dossier d'inscription au TEST TECHNIQUE de la 2ième période (Mars Avril) et ai pris connaissance qu'en cas de double inscription, je serais exclu de l'ensemble des tests de la période considérée.

Fait à : ......................... le : ...................................

Signature OBLIGATOIRE

Veuillez vérifier les informations et les modifier s'il y a lieu

Important: tout dossier incomplet ou hors délai sera systématiquement refusé

DOSSIER

A renvoyer à la Délégation Régionale Isère / Direction Départementale de la Cohésion Sociale de l'Isère Bat 2 - CA - 1, Rue joseph Chanrion - 38000 GRENOBLE Avant le 12 février 2013 (date de la poste faisant foi)

Etre âgé de 17 ans dans l'année civile du test Pièces à fournir 1. 2. 3. 4. 5. - la présente demande d'inscription vérifiée et complétée, ET, si première inscription au cours de la saison : - Une photographie d'identité récente agraphée. - Une photocopie : soit de la carte nationale d'identité (recto et verso), soit du passeport à l'exclusion de tout autre document, - Pour les candidats de nationalité française, nés à partir de 1979 pour les hommes et à partir de 1983 pour les femmes, une photocopie de l'attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à la journée défense et citoyenneté. - pour les mineurs une autorisation parentale ou du tuteur légal, - Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du ski alpin

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