Rapport de stage bpjeps aan
- EXEMPLE -
L'enquête a révélé les faits suivants, que l'on a pris soin de lister :
- Forte pluie ;
- Vitesse trop élevée ;
- Accident ;
- En retard ;
- Route glissante.
L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, l'accident, en construisant le diagramme d'une façon conventionnelle de droite à gauche :
7. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT
Pour rendre service à un client le chef d'atelier d'un garage accepte de terminer la réparation d'un camion, il confie cette tâche à PIERRE, un aide nouvellement embauché. PIERRE doit remonter le moteur à l'aide d'une chèvre, à laquelle il suspendra le moteur. Il ignore l'existence d'élingues appropriées, et utilise une corde servant à tracter les véhicules et qui traîne à terre.
PIERRE pousse la chèvre près du camion et ne sait comment présenter le moteur dans le camion. Il va demander de l'aide au chef d'atelier qui lui demande de se débrouiller seul, car ses collègues sont occupés. PIERRE pousse le moteur pour l'emboîter en plaçant son bras dessous pour le guider, il éprouve beaucoup de difficultés quand soudain la corde casse, le moteur lui écrase le bras.
A la suite de l'enquête les participants établissent la liste des faits qu'ils auront soigneusement vérifiés, pour éviter tout jugement ou interprétation.
Puis ils construisent l'arbre en partant du fait ultime, et en posant pour chaque événement les questions suivantes :
- Pourquoi l'événement s'est produit (ce qui désigne automatiquement le ou les faits précédents) ?
- Y a-t-il d'autres faits qui ont initié l'événement en question ?.
Si l'on observe l'ordonnancement des causes disposées dans l'arbre il apparaît :
- Que les causes retenues dans la première partie de l'arbre mettent en évidence le facteur humain ;
- Que les facteurs retenus dans la seconde partie de l'arbre sont essentiellement d'origine matérielle ou technique ;
- Tandis que ceux qui apparaissent ensuite sont