Rabelais
PROGRAMMES DE MOBILITE INTERNATIONALE
DU CONSEIL REGIONAL D’ILE DE FRANCE
Votre Etat-Civil
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Mme, Mlle., M.* : …..…....NOM (en majuscules):………………………………………………………………….
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PRENOM (en majuscules): …………………………… Nationalité : ….………………………………………….
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Adresse : .……………………………………………………………………………………….……………………..
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Code Postal : …………………………………. Ville : ……………………………………………………….
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Tél Fixe : ………………….………… Portable : …………...………………… Email : ………………………….
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Date de naissance : …………/…………/….…… Age : ………… ans
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Bénéficiez-vous du statut handicapé : OUI/NON* *Rayer la mention inutile
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Votre Inscription à l’ANPE
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N° d’inscription ANPE : …………………..… Nb de mois d’inscription ANPE: …….………...…… mois
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Code de votre ANPE d’inscription (cf. votre carte d’inscription ANPE) : ………………….……………..…….....
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Antenne ANPE …………………………………. Nom du conseiller ANPE………………….Tél………………..