Formulaire de plan de prévention
Entreprise Utilisatrice (EU)
Coordonnées :

Entreprise Extérieure (EE)
Coordonnées :

Représentée par : …………………. En qualité de : …………………….. Tél. : ………………………………. Responsables des secteurs concernés : ………………………………………………………… Si besoin, Fonction QSE :…………………….. Tél. : ………………………………………………….

Représentée par : ………………….. En qualité de : ……………………… Tél. :………………………….. Personne ayant autorité sur le chantier : …………………………………………………………………

Effectif moyen : …………………….

Membre CHSCT présent :

Membre CHSCT présent :

TRAVAUX A REALISER
Nature des travaux :

Lieu d’intervention :

Début des travaux : Fin des travaux : Nombre d’heures estimées :

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AVIS DES MEDECINS DU TRAVAIL
Médecin du travail EU Nom : Coordonnées : Nom : Coordonnées : Médecin du travail EI

Tél. : Remarques :

Tél. : Remarques :

ORGANISATION DES SECOURS
Secouriste le plus proche de l’opération de l’EU Secouriste le plus proche de l’opération de l’EE Organisation des premiers secours Nom Téléphone Date du dernier recyclage

Nom

Téléphone

Date du dernier recyclage

SAMU (tél.)

POMPIERS (tél.)

Organisation Interne

(0)15

(0)18

Mesures prises en cas de travailleurs isolés

CONDITIONS DE PARTICIPATIONS
Il s’agit de décrire les conditions de la participation aux travaux lorsque plusieurs entreprises interviennent sur le même chantier :

1) Qui fait quoi :

2) Qui commande :

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1. ANALYSE DES RISQUES PRINCIPAUX Nature du risque Facteurs de risques associés
Circulation véhicules légers, poids lourds, engin de levage et/ou de manutention Circulation de piétons Manutention en hauteur chute d’objet et/ou de personne

Actions de prévention et de protection retenues
- Balisage de la zone et respect du plan de circulation - Présentation d’un plan de