DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - FORMAT DE L’UNION EUROPÉENNE

Formulaire de recueil complémentaire des données nécessaires à l’édition du titre de conduite au format de l’Union européenne, en application de l’arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d’établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire.

N° 14948*01
Réf

06

Numéro NEPH

(réservé à l'administration)

absence des données nécessaires à l’édition du titre

MOTIF DE LA DEMANDE :

données inexploitables

demande de permis de conduire par inscription à l’examen ou attestation d’une formation demande de permis de conduire par échange demande de permis de conduire par conversion d’un brevet militaire, par validation d’un diplôme professionnel ou levée d’une restriction demande de permis de conduire - avis médical demande de permis de conduire international demande de renouvellement de permis de conduire ou de catégorie AM après annulation, suspension ou invalidation
Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature
Nom de naissance (Nom figurant sur votre acte de naissance)

Prénom(s)
(Dans l'ordre de l'état civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de naissance (Ex : nom d’époux(se))

Jour

Mois

Année

Sexe : Femme

Homme
Département ou
Collectivité
d'outre-mer

Commune de naissance Pays pour l'étranger (Si vous êtes né(e) à l'étranger)

Adresse
N° de la voie

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complément d'adresse (Étage, escalier, appartement - Immeuble, bâtiment, résidence - Lieu-dit - Boîte postale)

Code postal

Commune

Signature du demandeur
Je soussigné, le déclarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts

Fait à

, le
La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne