LMDE

443 mots 2 pages
BULLETIN D’ADHÉSION ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015/2016
IDENTITÉ
Mme
M.
Nom : ...................................................................................... Prénom : ...............................................................................
Nom marital : ........................................................................... Nationalité :
..........................................................................
Date de naissance :
N° d’adhérent (si vous l’étiez déjà en 2014/2015) :

COORDONNÉES
Éventuellement chez M. ou Mme : ........................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................
Complément d’adresse : ............................................................ Complément d’adresse 2 :
......................................................
Code postal :

Ville : .................................................................................

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

e-mail : ................................................................. @ .....................………
Simplifiez-vous la vie, saisissez votre adresse e-mail et numéro de téléphone.

ÉTUDES
Études suivies/discipline : ..........................................................
Établissement : .......................................................................... Ville :................................................................................
En quelle année d’études êtes-vous (facultatif) ? BAC +

Etes-vous élève infirmier (e) ?

Scolarité 2015/2016 : Date de début

Date de fin

oui

non

RENSEIGNEMENTS DIVERS
Je suis déjà sociétaire de la Matmut

oui

non

Mes parents sont sociétaires de la Matmut

oui

non

Nom des parents : ....................................................................... Prénom :

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