ORIGINE de la CANDIDATURE

N° Tél vu à la télé Presse Nord-Foot Parrainé par un arbitre Appel Tél. (District ou Ligue) Club

Site Internet Université Lycée Collège Stage Externat Autre (Préciser) : ………………………………………

NOM : ………………………………………………… Prénoms : …………………………………… Nationalité : …………………………

Né(e) le : …………………… Lieu : …………………………… Taille : … m … Poids : …… Kg Maillot: S / M / L / XL / XXL

ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CODE POSTAL : ………………………………………… VILLE : ……………………………………………………………………………

Tél. Perso : ……………………………… Portable : …………………………………… Tél. Bureau : ……………………………………

E-mail (merci d’écrire lisiblement) :…………………………………………………………………………………………………………………………

Etab. scolaire ou universitaire fréquenté : …………………………………………… Ville : ……………………………………………

Ou profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Avez-vous joué au football ? Oui Non Etes-vous licencié(e) cette saison ? Oui Non

Licencié(e) en tant que : joueur dirigeant N° Lic : ……………………… Club : …………………………………………

Avez-vous déjà arbitré bénévolement ? Oui Non Depuis quand et/ou combien de fois ? …………………………

……………………… Club auquel vous serez licencié(e) en tant qu'arbitre : ………………………………………………………… (Attention, si vous êtes déjà licencié(e) dans un club en tant que "joueur" et si vous avez plus de 22 ans, vous ne pouvez pas signer une licence "arbitre" dans un autre club)

Je soussigné(e), ……………………………………, certifie par la présente être âgé(e) de plus de 15 ans et moins de 50 ans, désire suivre les cours et passer l’examen d’arbitre les 19, 20 et 22 décembre 2012 à Mons en Baroeul.

DATE : …………………………… Signature

AUTORISATION PARENTALE POUR LES CANDIDATS MINEURS

Je soussigné(e), Mr ou Mme (1) …………………………………………………, autorise mon fils – ma fille (1) à suivre la