Au cours de douze derniers mois... | | oui | non | 1. | Avez-vous déjà consommé d'autres drogues que celle(s) normalement prise(s) pour des raisons médicales? | | | 2. | Avez-vous déjà abusé de drogues sur ordonnance? | | | 3. | Prenez-vous plus d'une drogue à la fois? | | | 4. | Pouvez-vous passer la semaine sans consommer de drogues (autres que celles prescrites pour raisons médicales)? | | | 5. | Pouvez-vous cesser de consommer quand vous le désirez? | | | 6. | Avez-vous déjà eu des trous de mémoire (black-out) ou des retours (flash back) causés par un abus de drogue? | | | 7. | Votre consommation de drogue vous gêne-t-elle, vous rend-elle coupable? | | | 8. | Votre conjoint (conjointe) et/ou vos parents se sont-ils déjà plaints de votre problème de drogue? | | | 9. | Votre consommation de drogue a-t-elle causé des problèmes avec votre conjoint(e) et/ou vos parents? | | | 10. | Avez-vous déjà perdu des amis à cause de votre consommation de drogue? | | | 11. | Avez-vous négligé votre famille ou manqué des journées de travail à cause de votre consommation de drogue? | | | 12. | Votre consommation de drogue vous a-t-elle déjà posé des problèmes au travail? | | | 13. | Avez-vous déjà perdu un emploi à cause de votre consommation de drogue? | | | 14. | Vous êtes-vous déjà battu lorsque vous étiez sous l'influence d'une drogue? | | | 15. | Vous êtes-vous déjà impliqué dans des activités illicites afin d'obtenir de la drogue? | | | 16. | Avez-vous déjà été arrêté pour possession de drogues illégales? | | | 17. | Avez-vous déjà expérimenté des symptômes de sevrage (se sentir malade) lorsque vous avez cessé de consommer des drogues? | | | 18. | Avez-vous déjà eu des problèmes médicaux causés par votre consommation de drogue (pertes de mémoire, hépatite, convulsions, hémorragies, etc.)? | | | 19. | Avez-vous déjà demandé de l'aide face à votre problème de drogue? | | | 20. | Avez-vous déjà