FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUES
ASSURANCE PERTES D’EXPLOITATION
Le présent formulaire doit être soigneusement rempli par l’assuré. Les déclarations qui y sont consignées serviront de base à l’établissement du contrat.
Société : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nature Juridique de l’entreprise : ……..………………………………………………………………………………………..……………..
Depuis quand le proposant gère-t-il l’entreprise ?…………………………………………………………........................
L’a-t-il : acquise ou créée
La comptabilité est-elle régulièrement vérifiée par un expert comptable ? Oui Non
Lequel ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de clôture des exercices sociaux ?.................................................................................................
Le chiffre d’affaires est-il ? : Uniformément réparti sur l’année ? Soumis à fluctuations saisonnières ?
Circonstances spéciales susceptibles d’entraîner un arrêt prolongé de l’exploitation (matériel de remplacement difficile, absence de force motrice de secours, etc.)…………………………………………………..……
Existe-t-il des ensembles électroniques dans l’entreprise ? Oui Non
Si oui, quel est leur rôle et à quel degré (en %) contrôlent-ils le chiffre d’affaires ?
Existe-t-il un double des média (fichiers, bandes, disques…) ? Oui Non
Si oui, conditions de stockage des doubles : ……………………………………………………………………… Existe-t-il une police en vigueur garantissant les pertes indirectes ou les pertes d’exploitation ? Oui Non
Une proposition d’assurance ou de renouvellement d’assurance incendie ou pertes d’exploitation a elle été refuse précédemment ? Oui Non
Par quelle société ?..............................................................................................................................................
Pour quels motifs ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………...