Fiche sanitaire et inscrption pour accueil de loisirs
Date de naissance _________________________ Age _________________________
RESPONSABLE DE L’ENFANT NOM _________________________ Prénom _________________________
ADRESSE _________________________ CP/VILLE _________________________
( Fixe _________________________ (portable _________________________
|COMPOSITION |Mère |Père |Conjoint(e) ou concubin(e) vivant au foyer|
|FAMILIALE | | | |
|Nom | | | |
|Prénom | | | |
|Adresse | | | |
|CP – Ville | | | |
|( fixe | | | |
|(portable | | | |
|Profession | | | |
|Employeur | | |