Exemple de questionnaire pour produits anti-tabac

351 mots 2 pages

Questionnaire
Question 1 : Êtes-vous fumeur ?
Oui
Non
Question 2 : Depuis combien de temps fumez vous ?
Moins d’un mois
Entre un mois et un an
Plus d’un an
Question 3 : Comment estimez vous votre dépendance ?
Pas dépendant
Peu dépendant Dépendant Très dépendant
Question 4 : Combien de paquets de cigarettes fumez vous par jour ?
1
2
3 ou plus
Question 5 : Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ?
Oui
Non
Question 6 : Combien de fois avez-vous essayé d’arrêter de fumer ?
1 fois
Plusieurs fois
Question 7 : Quelle motivation vous pousse à arrêter ?
Entourage
Santé
Économie
Question 8 : Si vous arrêtiez de fumer, auriez-vous conscience d’économiser sur vos achats de tabac, de 6000dh à 15000dh par an ?
Oui
Non
Question 9 : Si vous arrêtiez de fumer, auriez-vous conscience d’économiser sur divers problèmes courants, de 4000dh à 8000dh par an ? (brûlure de cigarette, table, siège de voiture abîmé, pressing, désodorisant maison, vêtements, produits entretien peau et cheveux etc.)
Oui
Non
Question 10 : À combien estimez-vous le prix de votre vie ?
3000dh
4500dh
6000dh
Ou plus Question 11 : Avez-vous utilisé des produits anti tabac ?
Oui
Non Question 12 : Si oui, lesquels ? Patchs
Chewing-gum
Inhalateur Traitement médical
Autre (à préciser) Question 13 : Pendant quelle durée avez vous utilisé ces produits ?
Moins d’un mois
Entre un mois et 6mois
Entre 6 mois et un an
Plus d’un an

Question 14 : Classez ces 4 traitements anti tabac selon votre ordre de préférence
Patch
Pastille
Chewing-gum
Cigarette uni dose

Question 15 : Connaissez-vous des personnes de votre entourage qui essayent d'arrêter de fumer ?

Question 16 : Prennent-ils des produits anti tabac ?
Oui
Non
Question 17 : Si oui, lesquels ?
A préciser
Question 18 : Jusqu’à combien seriez-vous prêt à dépenser pour arrêter de fumer ?
3000dh
4500dh
6000dh
Ou plus Fiche synthétique
Sexe : Homme

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…………………….. La cigarette aujourd'hui : te calme te permet d'avoir des copains te rend plus mûr te procure un certain plaisir te facilite les relations dans une fête Autres (préciser) ……………… …………………….. 3) La cigarette électronique n’est pas néfaste pour l’entourage non-fumeur car ? La nicotine est en petite quantité La fumée disparaît….

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Cours de ses
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