E411 union europenne
Patrz: „Pouczenie” na stronie 3
E 411
(1)
PROŚBA O INFORMACJE DOTYCZĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM MIESZKAJĄ CZŁONKOWIE RODZINY Rozp. 1408/71: art. 76 Rozp. 574/72: art. 10 A. Wniosek o zaświadczenie Właściwa instytucja odpowiedzialna za wypłatę świadczeń rodzinnych w Państwie Członkowskim, w którym pracuje osoba zatrudniona lub pracująca na własny rachunek, pragnąca wiedzieć, czy uprawnienie do świadczeń rodzinnych istnieje w Państwie Członkowskim, w którym mieszkają członkowie rodziny, powinna wypełnić dwa egzemplarze części A i przekazać je do instytucji miejsca zamieszkania członków rodziny. 1. n Osoba zatrudniona n Osoba pracująca na własny rachunek
1.1. Nazwisko (1a)
....................................................................................................................................................................................................................................
1.2. Imię (imiona)
..........................................................................
Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
.......................................................................
Miejsce urodzenia (2)
...........................................................................
1.3. Data urodzenia
.....................................
Płeć
.....................................
Obywatelstwo
........................................................
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)
.................................................................................
1.4. Adres (4) ..................................................................................................................................................................................................................