DEMARCHE DE SOIN
RECUEIL DE DONNEES.
1-identité :
Mr C. Patrick
Né le ... à Marquette lez Lille (58 ans)
Habite à Wasquehal.
2-date et motif d’entrée :
16/07/2014 : Prise en charge au service de soin de suite et de réadaptation dû à un transfert de traumatologie (dont l’entrée fût le 05/07/2014) pour fracture du col du fémur droit. Origine : chute mécanique nocturne au domicile.
3-situation familiale et sociale :
→Divorcé, 4 enfants (3filles, 1 garçon)
Personne à prévenir : Mme Aurélie, sa fille.
Personne de confiance : Mme Pascaline, sa fille.
→N° sécurité sociale :
Mutuelle :
Retraité de la fonction de cadre à EDF. (avantage : retraite plus tôt)
Pas de médecin traitant.
Vit seul en résidence non médicamenteuse. ( cadre et contexte de vie particuliers, difficiles)
4-caractéristiques physiques et psychologiques :
Mr C. est donc âgé de 58 ans. Il pèse 54,100 kg pour une taille de 1m76. Ce qui nous donne un IMC de 17,46. Arrivé dans le service dénutri (IMC=16). Il a les cheveux bruns/gris, courts. S’habille le plus souvent d’un pantalon, d’une chemise. Ne porte pas de prothèses auditives, mais des lunettes correctrices.
Le patient ne montre qu’aucun signe de désorientation temporo-spatiale, est cohérant et très coopérant. Mr est toujours très accueillant et souriant.
Plaie au talon droit (jelonet+cicaplaie 6*6).
Exogénose avec déni.
5-habitude de vie :
Lever ici 7.30, à domicile 8.30
Ptit déj : 3 tartines, café sucré noir, confiture ou pâte à tartiner + 3 compléments alimentaires. (pour raison de dénutrition dû à son éthylisme, cf résultats BS (albumine, nfs))
Aime les laitages, régime normal, pas de tb de déglutition. 2 à 3 douches /semaine, autonome dans tous les soins d’hygiène.
Descend au rdc : fumer, lecture, jeux (mots croisés, sudoku…)
Joue de la guitare 1*/jour (en mode détente) depuis l’âge de 15 ans.
Visite de la famille 1*/semaine à son domicile.
Abs de ttt avant d’arriver au SSR.
Coucher ici 23h, à domicile