N° 13584*01

DEMANDE DE L’AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) s’il y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires qu’il y a de demandeurs

Réservé au CFE UEFK
Déclaration n° Reçue le Transmise le

Demande de l’ACCRE au moment de la déclaration d’entreprise : Demande de l’ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d’entreprise (dans les 45 jours suivant la déclaration d’entreprise). Préciser le numéro SIRET de l’entreprise |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_|
Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5. Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5.

DECLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR
Nom de naissance ……………………………………………………………………… Prénoms : ………………………………………………………………………………. Numéro de Sécurité Sociale du demandeur : |__| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Domicile : rés., bât., n°, voie, lieudit ……………………………………………………… Code postal : |_| |_| |_| |_| |_| Commune / Pays …………………………………………………… Nom d’usage --……………………………………………………………………………. Nationalité …………………………. Sexe M F né(e) le |_| |_| / |_| |_| / |_| |_| |_| |_| JJ/MM/AAAA Numéro de téléphone personnel : …|_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| |_| Forain Nom de la commune de rattachement administratif :………………………………. code postal |_| |_| |_| |_| |_|

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MOTIF DE LA DEMANDE D’ACCRE
Demandeur d’emploi indemnisé Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à l’ANPE six mois au cours des dix huit derniers mois Bénéficiaire du RMI de l’ASS de l’ API - de l’ ATA (1) Jeune de 18 à 25 ans révolus Jeune bénéficiant du contrat emploi-jeune dont le contrat se trouve rompu avant le terme

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POUR UNE SOCIETE Dénomination sociale …………………………………………………………………………. Le demandeur : détient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins à titre personnel est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25% au moins à titre personnel, aucun autre associé ne