Cours
(de l’allocataire)
1
Déclaration de ressources 2010
10397*14
N° de Sécurité sociale : ___________________________
SONT À DÉCLARER
PERSONNES DONT LES RESSOURCES
Nom, prénom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________
VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ ENFANT OU AUTRE PERSONNE
VOUS
Nom Prénom Date de naissance
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ABSENCE DE RESSOURCES EN 2010 SALAIRES
cochez la case
______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________
3 4 5
INDEMNITÉS D’ACCIDENT DU TRAVAIL OU DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction non imposable)
• traitements, salaires, heures supplémentaires et indemnités de Sécurité sociale (maladie, maternité, paternité, fraction imposable d’accident du travail ou de maladie professionnelle) • frais réels déductibles
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ALLOCATIONS DE CHÔMAGE
ET PRÉRETRAITES
REVENUS DES NON SALARIÉS (BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)
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• adhérent d’un centre de gestion agréé, ou “régime micro” ou autoentrepreneur • non adhérent d’un centre de gestion agréé • forfait non fixé : cochez la case
DÉFICITS DE L’ANNÉE 2010
• professionnels • fonciers
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RETRAITES, PENSIONS ET RENTES
8 PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES 9
IMPOSABLES (les Allocations supplémentaires vieillesse ou invalidité et l’Allocation de solidarité aux personnes âgées ne sont pas à