N° 12556*02

Volet 1 à adresser à la MSA

DÉCLARATION UNIQUE D’EMBAUCHE - CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE DÉTERMINÉE À TEMPS PLEIN (1)

1

Les Informations sur fond gris sont à produire obligatoirement avant l’embauche, sous peine de sanctions (art. L. 320 et R. 362. 1 du Code du travail)

L’EMPLOYEUR
N° SIRET OU MSA Nom Prénom ou dénomination

Téléphone

Télécopie

Code APE (NAF)

Adresse d’expédition de l’accusé de réception différente Adresse

LE SALARIÉ
Nom de naissance Nom marital ou nom d’usage Prénoms

Si le salarié n’a jamais été immatriculé au régime agricole, justificatif d’état civil obligatoire joint Si le salarié est de nationalité étrangère, copie de son titre de travail joint

Sexe :
Clé

M

F

N° d’immatriculation
Jour Mois Année

Nationalité :
Dépt. commune

Date de naissance
Numéro
Bis Nat. Voie Ter

Lieu de naissance
Nom de voie

Adresse

code postal

Ville

L’EMBAUCHE ET L’EMPLOI
Secteur d’activité professionnelle Convention collective applicable au salarié Emploi occupé Durée du travail(en heures)

DATE ET HEURE PRÉVISIBLES DE L’EMBAUCHE

Jour

Mois

Année

Heures

Minutes

à niveau ou coefficient hiérarchique

Hebdo.

Mensuelle

Annuelle

ou
Le salarié : (1) est cadre ou assimilé

ou
L’entreprise a conclu un accord de réduction du temps de travail ou applique une durée collective de travail de 35h hebdomadaire ou de 1607h annuelle : (1)
G

Contrat à durée déterminée à temps plein durée (en jours)

G G

Oui Oui Oui Oui

Non Non Non Non Non Non

je le déclare à la CRCCA - dans la catégorie art 4 ou 4 bis - dans la catégorie art 36

le salarié est concerné par l’aide (Robien ou Aubry I) si oui, j’en demande l’application

Oui Oui

Non Non

G G

est rémunéré exclusivement en nature Oui est domicilié fiscalement à l’étranger A préciser
Dépt commune

Oui

contrat vendanges

Si lieu de travail différent de l’établissement

DEMANDE DE BÉNÉFICE