Autorisation de reproduction et de représentation de l’image d’une personne, d’un bien ou d’un animal

Je, nous soussigné (e)(s) (nom, prénoms, état civil) [des deux parents quand les deux ont l’autorité parentale et qu’il s’agit d’un mineur] ……………………… ….
…………………………. autorise (ons) à titre gracieux M………… , Mme ……………… ……, la société, l’association etc. à :

( me photographier et me filmer et à utiliser mon image

( photographier et filmer et à utiliser l’image de mon, nôtre enfant mineur (nom, prénom), né le ………………………………….. à ……………………………… et demeurant à ……………….. ……………………

( photographier et filmer et à utiliser l’image de mon animal (description, race, âge, taille, n° de tatouage) ……………………..

( photographier et filmer et à utiliser l’image de mon bien (description du bien) situé (adresse pour les biens immobiliers) ……………………… …………….

(

Les photographies en tant que telles ou extraites du film et le, les films, y compris les enregistrements sonores) objets de l’autorisation auront les caractéristiques suivantes (description sommaire du cadre, des circonstances, du nombre, de la durée etc.). Il est entendu que les photographies et films pourront être éventuellement recadrés et montés d’une façon différente de la prise de vue initiale.

Le, les bénéficiaire(s) de la présente autorisation s’interdit (disent) de procéder à une exploitation des photographies et/ou du/des films qui puisse porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de la, des personne(s) photographiée(s) et/ou filmée(s) et dans tout contexte préjudiciable.

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au nom, j’autorise, nous autorisons l’éditeur et/ou le réalisateur et/ou le producteur et/ou M. ou Mme etc. à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies et les films objets de la présente autorisation pour les utilisations suivantes :

- cinéma et télévision - vidéo - réseaux numériques (Internet) -