Analyse de pratique
Situations ou activités rencontrées
Lieu : ……………………………..
Situations ou activités vues ou réalisés : chute d’une résidente sur un sol glissant
Une résidente qui fait sa toilette au lavabo dans sa salle de bain est assise sur une chaise. Elle veut se lever, elle glisse, son poignet gauche cogne contre le plan de travail du lavabo. Elle se met à crier. Le personnel accourt et l’aide à se relever. Elle se plaint d’une douleur modérée mais peux toujours mobiliser son bras. Cette résidente se déplace seule avec un déambulateur. Le médecin arrive et prescrit du voltarène ® (gel pour application locale, anti inflammatoire).
Trois heures plus tard, la résidente se plaint de plus en plus de son poignet et un hématome se forme. Le médecin t la revoie et demande une radiographie du poignet. Le radiologue diagnostique une fracture du poignet non déplacée.
Elle va dans le service d’accueil des urgences où un médecin lui met une attelle plâtrée pendant 7 jours car elle a un œdème puis lui pose une résine pendant 3 semaines.
Cet évènement fut inscrit dans le logiciel …………………qui veut dire système de gestion des alertes.
Présentation de ………………….
C’est un logiciel qui permet de déclarer une anomalie.
Il faut y inscrire les date, heure de déclaration et de l’accident, le nom du déclarant et du constatant s’il y en a un, ainsi que la nature de l’accident :
Exemple : - chute - fugue - infectiologie
- escarre - hémovigilance - violence hospitalière….
Il faut faire une description des faits, les conséquences de l’accident et les mesures prises.
L’incident est ensuite évalué par l’ingénieur qualité
Pour cette dame, il en résulte une perte d’autonomie pour faire sa toilette, s’habiller et la marche qui s’effectuait en déambulateur. L’équipe soignante l’aide à se déplacer en fauteuil.
Observations, étonnements :
J’ai remarqué que le sol de la salle de bain de cette