DEMANDE DE L’AIDE À LA CRÉATION ET À LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) s’il y a plusieurs demandeurs, remplir autant de formulaires qu’il y a de demandeurs.
N° 13584*02

RÉSERVÉ AU CFE U E F K
Déclaration n°

❒ ❒

Reçue le Transmise le

Demande de l’ACCRE au moment de la déclaration d’entreprise : Demande de l’ACCRE postérieure au dépôt de déclaration d’entreprise (dans les 45 jours suivant la déclaration d’entreprise).

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Préciser le numéro SIRET de l’entreprise Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et 5.

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Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5.

D É C L A R AT I O N R E L AT I V E A U D E M A N D E U R

1

NOM DE NAISSANCE Prénoms : Numéro de Sécurité Sociale du demandeur : Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays

Nom d’usage Nationalité Numéro de téléphone personnel : Forain Sexe

❒M ❒F

Né(e) le

❒ Commune de rattachement administratif :
Nom de la commune

Code postal

S I T U AT I O N D U D E M A N D E U R

2 ❒ Demandeur d’emploi indemnisé ou indemnisable
❒ Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois ❒ Bénéficiaire : – du RSA ❒ – du RMI ❒ – de l’ASS ❒ – de l’ATA (1) ❒ ❒ Jeune de 18 à 25 ans révolus ❒ Personne de moins de 30 ans non indemnisée ou reconnue handicapée ❒ Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou sauvegarde qui reprend l’activité de l’entreprise

3

POUR

UNE SOCIÉTÉ

Dénomination sociale

Le demandeur :

❒

détient avec sa famille plus de 50 % du capital dont 35 % au moins à titre personnel

❒ est dirigeant et détient directement ou avec sa famille au moins un tiers du capital dont 25 % au moins à titre personnel, aucun autre associé hors de sa famille ne détenant plus de 50 % du capital.

❒ ❒

Personne créant une entreprise implantée au sein d’une zone urbaine